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Detaillierter Fragebogen zur Bedarfserhebung

für die 24 h Betreuung

 

1. Auftraggeber (Kontaktperson)

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Hiermit erteile ich Ihnen den Auftrag, eine geeignete Betreuung zu finden

 

Für eine Einzelperson

Für zwei Personen (Ehepaar)

 

2. Angaben zur betreuenden bzw. pflegebedürftigen Person

Verwandschaftsverhältnis zur Kontaktperson

Interessen und Hobbys
(z.B. Musik, Gesellschaftsspiele, Spazieren gehen, Lesen)

weitere Person

 

3. Wer ist Rechnungsempfänger:

Kontaktperson

zu betreuende Person

 

4. Nachfolgende Tätigkeiten sind erforderlich:

Bitte Aufgaben detailliert beschreiben und einen groben Tagesplan notieren:

Folgende gesundheitliche Situation besteht (Einschränkungen, Krankheiten, Behinderungen):

 

5. Pflegestufe

 

7. Orientierungsvermögen:

 

8. Mobilität:

 

9. Toilette

 

10. Ist ein Pflegedienst tätig?

Soll der Einsatz fortgeführt werden?

 

11. Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:

 

12. Ab wann soll eine Betreuung stattfinden?

 

13. Die nächsten zwei bis drei größeren Bahnhöfe:

 

14. Wer holt die Betreuungskraft ab? (Name und Tel.Nr.)

 

15. Anforderungen und Wünsche an die Betreuungskraft (Alter, Statur, Tierliebe etc.)

 

16. Die Betreuungskraft soll sein:

 

17. Deutschkenntnisse:

oder alternative Sprachkenntnisse

 

18. Pflegeerfahrung erforderlich:

 

19. Kochkenntnisse erforderlich:

 

19. Raucher

 

20. Ausführungen zu den Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft:

Wie ist die Lage, Größe, Ausstattung des Zimmers? Wie wird die Verpflegung gewährleistet (in der Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit der Mahlzeiten)? Wie wird der Freizeitausgleich geregelt (freie Stunden/Tag, freie Tage/Woche etc.)?

 

21. Weitere Mitteilungen:

 

Dieser Fragebogen dient der Bedarfserhebung für die 24 h Betreuung und ist Bestandteil des Dienstleistungsvertrages zwischen Ihnen als AuftraggeberIn und der Betreuungskraft.

Alle Angaben werden selbstverständlich vollkommen vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen.

 

Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an prolivo

Tel. 0621 / 68 55 22 4
Fax: 01803 / 551 84 77 41
E-Mail: info@prolivo.de www.prolivo.de

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